疼痛——每个人生活中体验最早、最多的主观内在感受之一。它的存在，时常困扰或影响着人类的健康生活，强直性脊柱炎患者对此更是深有体会。强直性脊柱炎俗称“竹竿病”，病如其名，形象生动地阐述了严重患者的体态犹如竹竿一般，颈部、甚至整个背部都呈僵直状，不能灵活弯曲或活动。但由于长期以来人们对强直性脊柱炎的认知有限，误以为疼痛只是一时的不适，并未及时引起重视，所以至今这个古老的疾病仍让众多患者饱受疼痛折磨。在“世界镇痛日”到来之际，如何科学认识、规范治疗强直性脊柱炎成为各界关心的话题。 　　

强直性脊柱炎本质是全身性疾病

应谨防“5D”危害性

　　强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，目前国内患病率在0.3%左右。作为临床中常见的风湿类疾病，青壮年男性为主要患病对象，疾病的误诊、漏诊和不规范治疗可能会导致患者过早丧失劳动能力甚至终生残疾。

　　“强直性脊柱炎属风湿病范畴，其致病原因并非和老百姓理解的气候及居住环境的潮湿相关，因此该疾病的流行病学并没有呈现地域性的特点。我国由于人口基数较大，所以我国强直性脊柱炎患者约有多万人。”中华医学会风湿病分会副主任委员、哈尔滨医院副院长、风湿免疫科主任张志毅教授受访时指出，强直性脊柱炎侵犯的是如脊柱和骶髂关节这样的中心轴关节，而炎性腰背痛是该疾病的早期症状。与一般肌肉疼痛不同，炎性腰背痛的典型特点体现在夜间重、白天轻、活动后减轻，且用常规非甾体类抗炎药后患者的疼痛能得到明显缓解。此外，在实验室检查中，患者的C反应蛋白等炎性反应物也会明显增高。

　　除了炎性腰背痛外，强直性脊柱炎还伴有其它临床表现，如外周关节病变导致髋关节、膝关节等损害；再如肠道损伤，含溃疡性结肠炎；或有皮肤损伤，包括银屑病；可能还会有难治性尿道炎，如前列腺炎；或有心脏和主动脉根部的损伤，包括主动脉瓣病变等。虽然属于关节炎疾病，但强直性脊柱炎实际上是全身性慢性疾病。

　　“如果强直性脊柱炎治疗不当，可能会导致患者过早死亡，让患者平均寿命缩短10年。”张志毅教授表示，“某种意义上说，没有关节的健康就没有真正的健康。”在他看来，因为累及髋关节等关节部位，强直性脊柱炎带给患者的影响绝不亚于心脑血管类疾病，这些影响临床上可以统称为“5D”：痛苦（Dis 　　 　　

抑制病理性新骨形成是关键

大众科普及学科基础建设亟待加速

　　以往，学界普遍认为强直性脊柱炎的始发因素是炎症，所以最初的治疗目光主要聚焦在及时、充分地控制炎症，认为炎症一旦得到控制，疾病进展就能停滞。但随着临床研究的不断深入，人们发现强直性脊柱炎的发病机制远比想象复杂。

　　张志毅教授介绍说，“目前就炎症控制来说，非甾体类抗炎药和TNF-α抑制剂都能做到。但即使炎症控制住了，有些患者的疾病进展并未停止，病理性新骨还是会形成。所以现在看来，抑制病理性新骨形成和控制炎症是两个方面。”他强调，抑制病理性新骨形成在临床上更具挑战。

　　这一全新认知刷新了业界对强直性脊柱炎及其治疗的理解。想要真正实现上述两方面的改善，科学认知、规范治疗至关重要。然而，目前国内风湿免疫科医生仅多名，医院都没有设立专门的风湿免疫科。“风湿病是一门短线学科，人们对风湿病的认知薄弱、学科建设不健全、专业人才的缺失造成患者没得到及时诊治。从初诊到后期治疗，强直性脊柱炎的科学认识不足贯穿患者的整个诊疗过程。举个例子，患者初诊极少到风湿科，更多选择骨科、中医、普外等科室，而这些科室的医生对风湿病和强直性脊柱炎又缺乏真正的了解，尤其是基层全科医生或非风湿免疫医生。此外，即便识别出来也不能得到规范系统的治疗，造成病情无法及时控制。”张志毅教授表示，强直性脊柱炎疾病的科普及学科基础建设刻不容缓。不过，这项工作任重道远。

　　“临床上主张只有早诊早治才能效果更佳，然而早诊断恰是我们遇到的第一个调整。目前临床沿用的强直性脊柱炎诊断标准还是年的《纽约标准》，即通过X光、CT来观察放射学改变。但这个标准非常陈旧，诊断出来的大多已发展到中晚期。”张志毅教授介绍，临床上的诊断手段其实一直在更新，像超声、核磁共振有在使用，可国内尚没有统一的标准。“即使发现炎症，最多也只能诊断为脊柱关节炎，而不能叫强直性脊柱炎。”

新一代生物制剂破局

强直性脊柱炎患者保障需 　　

　　“早诊早治”的另一个挑战就是“治”。依照目前的治疗策略，一旦非甾体类抗炎药连续使用三个月效果不佳或无效，医生就可换靶向药。但现实挑战是治疗目标和评判标准不明确，缺乏统一标准，到底是控制炎症？还是抑制病理性新骨形成？这里有很长一段路要走。但好在，至少从药物选择层面上，新一代的靶向药给了一个“双击”的可能。

　　据悉，以往靶向治疗多集中在TNF-α这个炎症因子上，抗炎效果明显，但在抑制病理性新骨形成上还没有明确的数据支持，这是临床上一大难题。随着医学技术的发展，以白介素为靶点的新一代靶向药问世，推动了强直性脊柱炎治疗的进步。

　　“临床上，我们发现白介素17A这个炎症细胞因子和病理性新骨形成有密切关系。强直性脊柱炎的基本病变就是肌腱端炎，又称为附着点炎。它从强直性脊柱炎发病早期就存在，也是它导致的病理性新骨形成。而白介素17A和附着点炎的发生、进展有关，所以白介素17A抑制剂不仅能控制炎症，在治疗肌腱端炎和抑制新骨形成方面也有更优越的表现。”张志毅教授介绍，今年国内获批了用于治疗强直性脊柱炎的首个白介素17A抑制剂司库奇尤单抗，三期临床已证实了其作用。未来还会扩大样本量开展四期临床，密切观察长期疗效和安全性等。

　　当前，正值新一轮医保目录调整时期，让更多强直性脊柱炎患者在长期治疗中享有保障，回归家庭和社会的呼吁更甚，患者亟需疗效和安全性更佳的治疗药物。但“有的用”和“能够用”之间还存在着差距。“价格限制了创新药的临床应用，这也是我国类风关、强直性脊柱炎等临床达标率较低的主要原因。”在张志毅教授看来，比起强直性脊柱炎给患者带来的痛苦及危害，靶向药价格虽相较于传统疗法偏高，但它保护了关节功能，保障了劳动能力。总体看，综合治疗成本更低。作为临床医生，他希望这类创新药能进医保，患者能更好获益。但如何找到一个合适的点，让国家能承受、患者可负担、厂家有合理回报来维持良性创新是一个重要课题。

　　“改革开放四十多年，我们国家的医保已取得长足进步，这一点毋庸置疑！但目前医保的定位依然是广覆盖、低水平，和我们的实际临床需求还有较大差距。未来，相信国家将更多地以病人为中心，制定完善医保支付、药物准入政策，让患者获益得到更好的保障。”张志毅教授如是说。

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