导读

值班时如果遇到原因不明的剧烈腹痛患者，你会怎么做？外科教科书上有这么一条：“诊断未明确时，禁用强烈镇痛药，以免掩盖病情发展，延误诊断。”一份年的调查显示：67%的普外科医生不会在体格检查前给急腹症患者使用镇痛药。因为他们都深深懂得：急腹症确诊前使用镇痛药会掩盖患者的临床症状和体征，从而对诊疗决策起到负面影响。正因为这种担忧，使得处理急腹症时的镇痛时机和使用的镇痛药种类都没有一个明确的共识。但是看到痛苦地打滚呻吟、面色苍白、全身冷汗的患者，反倒冷冰冰地说忍着吧，课本里就这么说的，岂不是更易引起医患矛盾？那么镇痛药究竟是否可以给诊断不明的急腹症患者使用呢？非创伤性急腹症（NTAA）是指腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，NTAA的常见病因包括急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、胃炎、盆腔炎、胆石症、输尿管结石、消化性溃疡穿孔、肠梗阻等。此类患者往往起病急，疼痛程度重，及时镇痛的需求强烈。急性腹痛会使患者心率增快、血管收缩、心肌耗氧量和心脏负荷增加，从而增加心肌缺血及心肌梗死的风险，此外，还会造成患者情绪焦虑、无助、沮丧，以及家属的恐慌等。

传统观点认为NTAA患者在未明确诊断之前不能使用镇痛剂，以避免因使用镇痛剂掩盖病情、改变体征，影响对病情的准确判断，甚至导致误诊、误治。

但随着循证医学的发展，越来越多的研究表明，早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻NTAA患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影响诊断的准确率。

还有一些研究提示，NTAA患者早期使用镇痛剂后的诊断准确率高于不使用镇痛剂的患者。

年，日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症初级治疗实践指南，指南中关于镇痛是这样说的：无论腹痛原因，在诊断明确前推荐进行早期镇痛，非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予mg对乙酰氨基酚静脉注射（级别1，推荐A)。阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗（级别1，推荐A)。而在年12月，北京大学医学部急诊医学学系在《中国急救医学》上发表了《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》，共识中推荐急腹症患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛患者给予镇痛的同时可辅助性给予解痉药，对于疼痛程度的评估可使用Wong-Baker面部表情量表法评估。NTAA早期镇痛流程图：

注:NTAA为非创伤性急腹症；NSAIDs为非甾体抗炎药。

急腹症常用镇痛药物有哪些？

01对乙酰氨基酚:

对乙酰氨基酚通过抑制中枢神经系统合成前列腺素而产生镇痛作用。对轻至中度疼痛可单独应用。

02NSAIDs:

主要是通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用。对轻至中度疼痛可单独应用。

03曲马多:

多为中枢性镇痛药，与阿片受体有较弱的亲和力，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取并增加神经元外5-羟色胺浓度影响痛觉传递而产生镇痛作用，需要有毒麻药品处方资质的医师开具。

04阿片类药物:

即麻醉性镇痛药，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物，需要有毒麻药品处方资质的医师开具。

需要注意的是：中、重度疼痛镇痛联合用药优势明显，不仅可增强镇痛效果，也可减少用药产生的不良反应。

参考文献：

1.急腹症诊疗指南（日本，第一版、第二版）

2.北京大学医学部急诊医学学系.成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识.中华急诊医学杂志，.29（12）：-.

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编排：李璞

审校：瑞雪